冠心病外科现状及进展

发布于:2021-10-25 01:36:26

冠脉搭桥术现状及进展 中国心脏外科手术总体构成 ? 我国每年心脏手术超过150,000例 ? 手术例数以年均15-20%的速度增长 ? 我国有超过8,000,000心脏病人需要手术治 疗。 中国心脏外科手术总体构成 ? 先心病居首位(60%-65%) ? 瓣膜病次之(20%-25%) ? 冠心病外科第3位(10%-20%),少数医院 CABG>40%。(我院超过50%) 冠状动脉外科手术现状 ? 美国 冠脉搭桥 年手术量60万例 克利夫兰心脏中心2004年报道OPCAB 占了20-25% 年手术量超过1万5千例 ? 我国冠脉搭桥 冠状动脉外科手术现状 ? 我国OPCAB 约占冠脉搭桥总数的30 %, 仅在少数几家医疗机构由少数专家完成。 年报导OPCAB 分别 ? 安贞、阜外医院2003 占78 %、46 %。 ? 某些医生OPCAB 比例高达95 %以上。 冠心病流行病学 ? 男性25-979/10万,女性6-240/10万(WHO) ? ? 男性12-203/10万,女性5-96/10万(中国) 年龄:男性>40岁,女性>50岁,男:女7:1 >60岁,男:女1:1 死亡率:男性81.5/10万,女性45.2/10万(中国) ? 冠状动脉狭窄 7 冠状动脉旁路移植手术(CABG) ? CABG: 采用自体血管,绕 过狭窄或闭塞的 冠状动脉,恢复 缺血区域的心肌 *供应。 体外循环下 非体外循环下 8 冠状动脉搭桥术历史 1962 ? 1966 ? 1967 ? 1968 ? 1973 ? 1981 ? 1987 ? 1985 ? 1995 ? 1998 ? Sabiston Kolessov Favaloro Green Carpentier Mirhoseini Pym, Summa Benetti, Buffolo Benetti Stephenson 首例VG-RCA LIMA-LAD VG-RCA成功 LIMA-左冠系统 RA TMR GEA OPCAB MIDCAB Robotic 手术适应症 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 稳定型心绞痛内科治疗无效 不稳定型心绞痛 左主干病变及相当左主干病变 三支血管病变伴左室功能减退 二支血管病变伴前降支*端狭窄 心梗后心绞痛 急性心肌梗塞伴心源性休克 PTCA失败 心绞痛复发再次搭桥术 川崎病 手术时机 ? 左主干:急症手术 EMERGENCY URGENT RUSH TO OR ? 不稳定性心绞痛:尽早手术 ? AMI心源性休克:紧急手术 ? AMI:8小时内或1周后 ? CVA: 4周后 ? 房颤、左室血栓:抗凝3-4周 血管移植物选择 ? ? ? ? 标准:IMA-LAD, VG-其他血管 双侧 IMA: <60岁, 非糖尿病人 桡动脉:掌弓发育好,无周围血管病变 胃网膜动脉和腹壁下动脉:非右冠优势,无上腹 手术史 ? 无合适移植物: 小隐静脉、头臂静脉、腹壁下动 脉、同种异体静脉等 动脉血管移植物 ? 标准CABG:IMA至LAD,VG至其他血管 Loop FD. N Eng J Med 1986;314:1-6 ? BIMA优于SIMA:远期死亡率、再次手术率 和血管成形率 Lytle BW. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:855-72 ? 全动脉化CABG ? ? ? 10年生存率无差别 避免再次CABG 减少心脏事件发生率 微创冠脉搭桥术 ? 不用体外循环心脏不停跳 类型 切口 适应症 MIDCAB 前胸肋间小切口 OPCAB 胸骨正中切口 单支血管病变 多支血管病变 微创冠脉搭桥术优点 ? ? ? ? ? ? ? 降低手术死亡率和并发症 减少体外循环对机体的损伤 术后恢复快 疼痛轻 出血输血少 缩短住院时间 医疗费用降低 适应症 ? ? 理论上,所有病人 尤其适应体外循环高危患者 ? ? ? ? ? ? ? 高龄(≥70岁) 心功能低下(EF<40%) 肝肾功能不良 升主动脉钙化 有出血倾向 中风后遗症 再次搭桥患者 非体外循环下冠状动脉旁路移植术 (OPCAB) 21 不停跳冠脉手术机械固定装置 medtronic octopus Genzyme-OPCAB Elit 22 胸腔镜下冠状动脉旁路移植术 ? 胸腔镜下先通过三个小孔用胸腔镜游离 LIMA,然后通过一小的(4-5cm)前胸外 侧切口行LIMA与LAD吻合。 26 微创直视下冠状动脉旁路移植术 (MIDCAB) ? 通过剑突下腹部切口获取胃网膜右动脉 (RGEA)或(LIMA),把RGEA吻合到 RCA或RCA的分支,LIMA与LAD吻合。 28 机器人辅助冠脉搭桥术 29 杂交(Hybrid)技术治疗冠状动脉 多支病变 30 手术死亡率及并发症 ? 手术死亡率2-3% ? 围术期心肌梗塞2% ? 神经系统并发症6% ? 纵隔炎1-4%, 死亡率25% ? 肾功能不全8%, 透析18%, 死亡率19% 远期疗效 ? ? ? ? 心绞痛缓解:95%,复发10年10-15% 再次冠脉搭桥术: 10年20% 长期生存率:5年92-93%,10年79-80% 移植血管通畅率 ? ? ? ? ? VG:1年90%,5年80%,10年50% IMA:1年98%,5年95%,10年90% RA:1年94%,5年83% GEA:1周-81月97%,2-5年92% IEA:1-60月79%,21月95.7% 介入、外科手术均有局限 ? 介入治疗技术和外科治疗技术的发展,两种 技术的优势和缺陷也逐渐被人们所认识。 介入、外科手术均有局限 ? 外科手术创伤大、风险高 再血管化治疗 ? 多方权衡、以患者为中心、引证据为导向

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